כיסוי ביטוח בריאות במקרה של ניתוח נדיר 

בחודש ינואר 1995 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מטרת החוק הייתה להקנות לכל תושבי ישראל את הזכות לביטוח בריאות על בסיס "צדק, שוויון ועזרה הדדית". מילים אלה, כמו חקוקות בסלע, רשומות בסעיף הראשון לחוק.

אולם, למרבה הצער, קיים פער עצום בין מילים גבוהות אלה, לבין הטיפול הרפואי הניתן לנו בפועל.

הנה לדוגמא, ההתמודדות עם ניתוחים נדירים.

לעיתים חולה זקוק לניתוח רפואי דחוף, מציל חיים. אולם ישראל היא מדינה קטנה. מסיבה זו, ייתכן שאותו ניתוח הוא כה נדיר עד שמעולם לא בוצע כאן.

המחוקק נתן לכך פתרון. החוק מזכה את החולה במימון הניתוח בבית חולים במדינות אחרות, שם מבוצעים ניתוחים כאלה, על חשבון קופת החולים.

התנאי הוא שהניתוח יהיה בתחום מערכת העצבים והמוח, מחלות הלב וכלי הדם, גידולים, השתלת איברים, או מומים מולדים. התנאי הנוסף הוא שהניתוח אינו יכול להתבצע בישראל ולחולה נשקפת סכנת אבדן חיים או כאשר קיימת נסיבה רפואית חריגה.

אלא שבפועל החוק מיושם ביד קמוצה וזאת בלשון המעטה.

א' נולד בבית החולים הדסה עין כרם טרם זמנו. עם לידתו אובחן אצל א' מום נדיר בגרון. המום גרם לחיבור בין קנה הנשימה לבין הוושט. המום ניתן היה לתיקון בניתוח אולם ניתוח נדיר שכזה טרם בוצע בארץ. ההורים ערכו בירור. הסתבר כי ד"ר רובין קוטון, מבצע ניתוחים אלה, כדבר שבשגרה, בבית חולים בסינסינטי בארצות הברית, בהצלחה מרובה וללא תקלות.

ההורים פנו לקופת החולים מכבי וביקשו כי תסייע בידם במימון הניתוח. מכבי השיבה בשלילה מוחלטת.

מצאנו בארץ רופא שמוכן להתנסות בביצוע הניתוח, כתבה מכבי להורים: פרופסור וינוגרד מבית החולים אסף הרופא. אכן, פרופסור וינוגרד לא ביצע עד כה ניתוח מסוג זה, אבל יכולתו רבה ואם קיים ספק ביכולתו, אנו מוכנים לממן את הבאתו לארץ של המתמחה של ד"ר קוטון מסינסינטי.

הרב בנימין פישר, יו"ר האגודה ההתנדבותית "מגן לחולה", שהתגייס לטובת המשפחה, שוחח עם המתמחה של ד"ר קוטון. "תמסור למכבי", כך העיד הרב פישר על תשובתו של המתמחה, "כי אני עדיין מתמחה אצל ד"ר קוטון ואיני יכול עדיין לבצע ניתוח קשה כזה בעצמי. במיוחד לא בישראל, בה אין אף רופא שראה מום כזה. לא בא בחשבון לנתח בישראל ניתוח מסובך שכזה".

בנסיבות אלה לא נותר בידי ההורים אלא לגייס את המימון לניתוח בחו"ל בכוחות עצמם. א' הוטס לבית חולים בסינסינטי והניתוח בוצע שם בהצלחה.

לאחר ביצוע הניתוח, עברו ההורים שלוש וועדות ערר של משרד הבריאות כדי לקבל את החזר ההוצאות. כל הוועדות דחו אותם. ההכרעה הועברה לבית הדין האזורי לעבודה בירושלים.

שלושה רופאים התייצבו בבית הדין ותמכו בעמדת ההורים: פרופסור מידד שילר, פרופסור חיים שפרינגר ופרופסור קלמן גויטיין. הרופאים העידו כי כאשר א' נולד לא היה בישראל מספיק ניסיון בביצוע הניתוח. חולים מכל העולם הופנו לד"ר קוטון במרכז הרפואי בסינסינטי, שהוא הבקיא ביותר בניתוח מומים אלה. שלושת הרופאים היו בדעה נחרצת: "טובת הילד חייבה את ביצוע הניתוח ע"י ד"ר קוטון".

למרות כל אלה, קיבלה השופטת רונית רוזנפלד, נשיאת בית הדין האזורי לעבודה בירושלים, את עמדת קופת חולים מכבי שהייתה אפשרות לנתח את הקטין בישראל.

השופטת ביססה את פסק דינה על שיחת טלפון שעשו רופאי אחת מוועדות הערר עם פרופסור יצחק וינוגרד: "התקשרנו לפרופסור יצחק וינוגרד כדי שיבהיר את הנושא. הוא זכר את המקרה היטב וזכר שהוא אמר לאב שהוא ביצע מקרים דומים ואפשר היה לעשות את הניתוח בארץ, הוא אמר שהסיבה שהוא היסס לקבל על עצמו את הניתוח באותה עת הייתה אפשרות של נסיעה לחו"ל".

הנה כי כן, קבעה השופטת רוזנפלד, פרופסור וינוגרד היה מסוגל לבצע את הניתוח בארץ ואף הביע נכונות לבצעו. אלא שנסיעה לחו"ל שעמדה על הפרק מנעה ממנו כנראה לבוא לניתוח. "אין לדעת", מוסיפה השופטת, "אם הורי הקטין היו מחליטים לבצע את הניתוח בארץ, אולי פרופסור וינוגרד היה משנה את תוכניותיו".

לא זו אף זו, מוסיפה השופטת, היה בארץ רופא נוסף זמין שהיה מוכן לבצע את הניתוח. זהו פרופסור יוסף אלידן, מנהל מחלקת אף אוזן גרון בבית החולים הדסה עין כרם.

אכן גם פרופסור אלידן לא ביצע ניתוחים כאלה בעבר, אבל השופטת התרשמה עמוקות מהתשובה שנתן פרופסור אלידן לטענה זו: "אין ספק כי ד"ר קוטון ידוע ומוכר בכישרונו ויכולתו בביצוע ניתוחים של דרכי הנשימה בילדים...אך בכל סוג של ניתוח, קיים מישהו ברחבי העולם שיש לו ניסיון רב יותר בטיפול ובביצוע אותו ניתוח. אם נפנה כל ניתוח כזה לאותו מנתח "כוכב" יביא הדבר להתמוטטות שירותי הרפואה והכירורגיה בארץ".

השופטת רוזנפלד ביטלה את עדותו של פרופסור שילר כי פרופסור אלידן מעולם לא ניתח פג והוא כנראה טעה לחשוב שמדובר במום נדיר אחר, שקל לנתחו, מום שבו הפתח בקנה קטן יותר מזה שהיה לקטין.

השופטת גם ביטלה את עדותו של פרופסור גויטיין כי "אני לא הייתי שולח ילד פג לפרופסור אלידן לבצע ניתוח בקנה כשהוא אף פעם לא עשה אותו".

בסופו של יום, העדיפה השופטת את עמדת מכבי כי הייתה אפשרות בזמן אמת לנתח את הקטין בארץ ודחתה את תביעת ההורים.

גישת השופטת מקוממת ומנוגדת לרוח החוק ולמטרתו. על פי גישה זו, כפי שבאה לידי ביטוי בעדות פרופסור אלידן, אין לאפשר ביצוע ניתוחים בחו"ל כדי ששירותי הרפואה בארץ לא יתמוטטו. במילים אחרות, כדי למנוע תחרות איכותית מצד רופאים בחו"ל יש לכפות על ילדי ישראל טיפול אצל רופאים החסרים כל ניסיון בארץ. ילדי ישראל אמורים לפי גישה זו להיות שפני ניסיון. אולם אילו ילדים יהיו שפני ניסיון? רק מי שאין בידי הוריהם אמצעים לממן את הניתוח שלהם בחו"ל.

האם אלה "צדק, שוויון ועזרה הדדית" שהמחוקק התכוון אליהם?

מסמך 679